Paraplegija rehabilitacija

paraplegija rehabilitacija

Pojam PARAPLEGIJA označava stanje oduzetosti dva simetrična ekstremiteta (oba donja ili oba gornja), mada se u novije vreme,smatra više pojmom koji označava stanje oduzetosti donjih ekstremiteta, za koji se još koristi naziv: PARAPLEGIJA INFERIOR.

Oduzetost oba gornja ekstremiteta naziva se PARAPLEGIJA SUPERIOR.

Pod pojmom KVADRIPLEGIJE označava se stanje oduzetosti sva četiri ekstremiteta.

Osim navedenih pojmova,potrebno je znati da se pojmovi PARAPAREZA, KVADRIPAREZA, koriste za označavanje delimične oduzetosti dva odnosno četiri ekstemiteta.

Navedeni pojmovi ne označavaju primarnu dijagnozu, i ne predstavljaju bolest, već se smatraju STANJEM, koje je posledica nekog primarnog obolenja.

                         ETIOLOGIJA PARAPLEGIJA I KVADRIPLEGIJA

Paraplegija nastaje kao posledica oštećenja torakalnih, lumbalnih, sakranih i kokcigealnog segmenta kičmene moždine, caudae equinae, kao i nakon izvesnih cerebralnih posttraumatskih ili funkcionalnih disfunkcija; a kvadriplegija kao posledica oštećenja cervikalnih segmenata kičmene moždine, i određenih cerebralnih smetnji.

Uzroci oštećenja kičmene moždine, bez obzira na nivo, najčešće pripadaju posttraumatskim stanjima kičmenog stuba, čak 80%. Tu su najzastupljenije povrede u saobraćajnim nesrećama, povrede nanete vatrenim oružjem, sportske povrede, pokušaji suicida, povrede u domaćinstvu.

Drugi uzroci su obolenja kičmene moždine i kičmenog stuba: – Transverzalni mijelitis, -Benigni ili maligni tumori,- Abscesi, ciste; – Osteosarkomi; – Dorzomedijalni prolaps diskus intervertebralisa, Multipla skleroza sa lokalizacijom diseminacije u nivou kičmene moždine.

U kratkom ANATOMSKOM PODSEĆANJU, treba naglasiti da je kičmena moždina (medulla spinalis) deo centralnog nervnog sistema, da se nastavlja na produženu moždinu i da je smeštena u kičmenom kanalu. Kod odraslog čoveka duga je od 40-45cm, dok joj prečnik iznosi 1cm, i pruža se od C1 do donje ivice L1 ili gornje ivice L2 pršljena kičmenog stuba.Takođe je potrebno podsećanje da je kičmena moždina podeljena na segmente i to:

8 cervikalnih segmenata, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih i 1 kokcigealni segment.

Završava se kupasto, delom koji nazivamo conus medullaris, sa čijeg vrha se pruža završno vlakno kičmene moždine (filum terminale), koji se proteže do vrha trtične kosti.     U vratnom i slabinskom delu ima proširenja koja se nazivaju intumescentia cervikalis i intumescentia lumbalis, a odgovaraju mestu formiranja određenih živčanih spletova ( pleksus Brachialis, pl. Lumbalis, pl. Sacralis).

Iz kičmene moždine polazi 31 par perifernih nerava, zaduženih za inervaciju kože, i mišićno-skeletnog sistema, kao i nekih delova visceralnog i endokrinog sistema.

U kičmenoj moždini se nalaze vegetativni centri.

Centri simpatikusa se nalaze u bočnom stubu u torako-lumbalnom delu, dok su centri parasimpatikusa smešteni u sakralnom delu kičmene moždine. Kičmena moždina ima sprovodnu i refleksnu funkciju, kao i kontrolu nad nekim vegetativnim funkcijama.

U poređenju sa nivoima kičmenog stuba:

-CERVIKALNI (VRATNI) DEO KIČMENE MOŽDINE je skoro iste veličine kao i cervikalni deo kičmenog stuba, skraćeno se obeležava oznakom „C“, dok se segmenti koji pripadaju ovom delu obeležavaju sa C1, C2, ..C8.

-TORAKALNI (GRUDNI) DEO KIČMENE MOŽDINE se proteže od prvog torakalnog, do gornje ivice devetog torakalnog pršljena, skraćeno se obeležava sa oznakom „Th“, a segmenti koji mu pripadaju sa Th1-Th12.

-LUMBALNI (SLABINSKI) DEO KIČMENE MOŽDINE,se proteže od gornje ivice Th9 pršljena do polovine Th12 pršljena.Skraćeno se obeležava sa „L“, a segmenti koji njoj pripadaju sa L1-L5.

– SAKRALNI (KRSNI) DEO KIČMENE MOŽDINE se proteže od donje polovine Th12 pršljena do donje polovine L1 pršljena, skraćeno se obeležava sa „S“, a segmenti koji njoj pripadaju sa S1-S5.

– KOKCIGEALNI (TRTIČNI) SEGMENT KIČMENE MOŽDINE se nalazi odmah nakon petog sakralnog segmenta.

  CAUDA EQUINA predstavlja splet perifernih živaca koji je nastao težnjom da pojedini periferni živci kičmeni stub napuste na istoimenom pršljenu, a obzirom da ih visinska razlika primorava da se zbog toga spuste naniže, podsećaju na konjski rep po čemu su i dobili ime.

U centralnom delu medullae spinalis nalazi se CENTRALNI KANAL (CANALIS CENTRALIS), koji takođe ima značaj u povređivanju moždine. Naime, izolovanom povredom centralnog kanala, posle resorpcije otoka moždine okolo njega, pacijent nakon faze spinalnog šoka, kada je flakcidan(atoničan), dobija voljne pokrete sa karakterističnom kliničkom slikom pojačanog spasticiteta ruku, sa težim parezama poprečno-prugaste muskulature, i nešto blažim spasticitetom donjih ekstremiteta,uz bolju motoričku sposobnost.

Radi preciznosti uvek je potrbno naglasiti poslednji intaktni SEGMENT kičmene možine; npr. PARAPLEGIJA ISPOD Th10; ili KVADRIPLEGIJA ISPOD C5.

kimena-modina-isidora-milenkovi-jasmina-miljkovi-3-728

 Potpuni mehanički ili funkcionalni prekid kontinuiteta kičmene moždine dovodi do karakterističnog trijasa simptoma ispod nivoa oštećenja i to:

-MOTORNIH,

–  SENZITIVNIH I

-VEGETATIVNIH OŠTEĆENJA

slika preuzeta odavde

MOTORNA OŠTEĆENJA se karakterišu nemogućnošću izvođenja voljnih pokreta u inervacionom području ispod nivoa oštećenja. U prvih nekoliko nedelja kvalitet tonusa plegične muskulature je flakcidan, atoničan, ili mlitav.Ova faza traje različito dugo kod paraplegija u odnosu na kvadriplegije i naziva se FAZOM SPINALNOG ŠOKA.

Nakon ove faze dolazi do pojave spasticiteta plegične muskulature ako je povreda nastala iznad L1 pršljena, a ako je došlo do povrede caudae equinae, kvalitet tonusa će ostati flakcidan, jer je došlo do povrede donjeg tj. perifernog motornog neurona.

FAZA SPINALNOG ŠOKA kod paraplegičara traje 2-4 nedelje, kod kvadriplegičara    3-8 nedelja, i to od momenta povređivanja do pojave prvih znaka spastičnosti.

POJAVA SPASTICITETA  PO TIPU „PEROREZA“ u inervacionom području ISPODnivoa lezije, je siguran znak izlaska iz faze spinalnog šoka, i javlja se kao jedan od osnovnih odlika povreda centralnog tj. gornjeg motornog neurona. Razlog tome je očuvanost refleksnog luka, čije je pobuđivanje očuvano, i gubitak kontrole pobuđivanja od strane viših centara usled povrede. Postoji trajna mlitavost onog segmenta u čijem je nivou došlo do povređivanja.

U nekim slučajevima opsežnijih,i kompleksnijih povreda u nivou vratne i lumbalne intumescencije, gde su povredom trajno povređeni  refleksni lukovi, postoje slučajevi gde je posle faze spinalnog šoka ostaje trajna flakcidnost plegičnih segmenata:

-kod opsežnih povreda  vratne intumescencije nastaje posledična kvadriplegija sa trajnom flakcidnošću na gornjim ekstremitetima,dok se na trupu i donjim ekstremitetima zbog očuvanosti refleksnih lukova razvija spasticitet,po tipu fleksionih i ekstenzionih sinergija na nogama, a na trupu po tipu ekstenzije i bočne fleksije.

– kod opsežnih povreda u nivou lumbalne intumescencije nastaje posledična paraplegija sa trajnom flakcidnošću na donjim ekstremitetima.

U slučaju kombinovane povrede conusa medullarisa i caudae equinqe mogu se sresti mešane slike oduzetosti spastična i mlitava.

Takođe postoje karakteristične slike oduzetosti kada se povredi samo jedan deo poprečnog preseka kičmene moždine na jednom nivou:- polovina ili-tri četrvtine.

 

  1. SENZITIVNA OŠTEĆENJA se karakterišu potpunim ispadima površnog i dubokog senzibiliteta kao što su:

– ANESTEZIJA gubitak osećaja za DODIR.

-ANALGEZIJA gubitak osećaja za BOL.

– TERMANESTEZIJA gubitak osećaja za TEMPERATURU.

Oštećenje dubokog senzibiliteta se karakteriše, između ostalog, ne prepoznavanjem položaja plegičnog segmenta kada su oči zatvorene.

 

   3.VEGETATIVNA OŠTEĆENJA se karakterišu poremećajem u funkcionisanju:

a)MOKRAĆNE BEŠIKE u vidu inkontinencije urina, čestih urinarnih infekcija, povremenih spastičnim simptomima sfinktera mokraćne bešike koji mogu dramatizirati stanje. Pacijent ima aplikovan stalni kateter, pelenu ili urinar, zbog pomenutih problema.

b)DEBELOG CREVA u vidu inkontinencije ili povremene opstipacije.

  1. c) SEKSUALNIH FUNKCIJA (u smislu gubitka erekcije i ejakulacije,ili samo gubitka ejakulacije).
  2. d) FUNKCIJE VAZOMOTORA
  3. e) FUNKCIJE DISANJA kod kvadriplegija i visokih paraplegija.
  4.  f) SEKRECIJE ZNOJNIH I LOJNIH ŽLEZDA.
  5.  g) TERMOREGULACIJE, najčešće kod kvadriplegičara, zbog presecanja simpatičkih puteva u kičmenoj moždini i sledstvenog smanjenog lučenja znojnih žlezda, smanjene ventilacija pluća, doprinosi smanjenju odavanja toplote, što dovodi do hipertermije, koja ponekad zna biti i skokovita.

Kvadripareza ili paraperaza u kliničkoj slici imaju delimična oštećenja pomenutih funkcija.

REHABILITACIJA:

ZADACI TERAPEUTA U

FAZI IMOBILIZACIJE ILI FAZI SPINALNOG ŠOKA

Kao što je već rečeno, ovaj period traje različito dugo za praplegije odnosno kvadriplegije a odlikuje se potpunom flakcidnošću ili atonijom onih delova tela u inervacionom području ispod nivoa oštećenja. Ova faza podrazumeva imobilizaciju povređenog segmenta horizontalan položaj pacijenta i naziva se još faza spinalnog šoka.

Zadaci terapeuta se odnose na:

  1. POZICIONIRANJE PACIJENATA U POSTELJI-KOREKTIVNI POLOŽAJ

U saradnji sa medicinskom sestrom, fizio i radni terapeut, kao jedan od osnovnih zadataka imaju pravilno pozicioniranje plegičnih segmenata pacijenta sa spinalnom lezijom u postelji.

Poštujući principe kako za kvadriplegije, tako i za paraplegije, postoje standardni korektivni položaji koji se primenjuju, ali i smenjuju na izvesnim vremenskim intervalima, a imaju za cilj:

  • PREVENTIVU NASTANKA KONTRAKTURA
  • PREVENTIVU NASTANKA DEKUBITUSA
  • PREVENTIVU RESPIRATORNIH SMETNJI
  • PREVENTIVU CIRKULATORNIH SMETNJI
  • PRIPREMU PLEGIČNIH SEGMENATA NA SPASTICITET(ako se on očekuje).
  • predilekciona mesta za nastanak dekubitusa:
  • predilakciona-mesta-ya-dekubituse

Bez obzira na stanje korektivni položaj se MORA PRIMENITI pri svakom okretanju pacijenta, koje se sprovodi na 2 ili 3 sata.

  1. PASIVNO-INTENCIONI POKRETI PLEGIČNE MUSKULATURE

                                                                                                     ( izvor fotografije:)

Imaju zadatak očuvanje obima pokretljivosti u zglobovima, kao i očuvanje šeme pokreta u kori velikog mozga. Obzirom na flakcidnost u akutnoj fazi, od terapeuta zahtevaju poštovanje fiziološkog obima pokreta, jer postoji opasnost od istegnuća mekih tkiva, ili subluksacije zglobova. Po pravilu kod povreda gornjeg (centralnog), motornog neurona krece se od proksimalnih ka distalnim delovima tela, postujući kontraindikacije pri pasivnoj pokretljivosti – kukova kod paraplegicara u akutnoj fazi ne prelazimo 90 stepeni fleksiju, zbog remećenja odnosa povredjenih pršljenova, – a kod kvadriplegičara, ne prelazimo 90 stepeni pasivnu pokretljivost fleksije nadlakta zbog povređenih vratnih pršljenova. Pasivne vežbe u akutnoj i hroničnoj fazi se razlikuju u tome što se u akutnoj fazi vrše u postelji, što u mnogome ograničava rad fizioterapeuta, takođe stanje pacijenta je teže i zahteva veliki oprez, i iskustvo pri radu. U hroničnoj fazi pasivni pokreti su raznovrsniji, podrazumevaju upoterbu mnogih pomagala i generalno, stanje pacijenta je mnogo stabilnije.

  1. VEŽBE DISANJA

 Predstavljaju početak tretmana u postelji, mogu se primenjivati i za vreme pasivnih vežbi gornjih ekstremiteta. Naročito su bitne kod pacijenata sa stanjem kvadriplegije obzirom na denervisanu i, u akutnoj fazi, flakcidnu disajnu muskulaturu. Takođe, kod ovih pacijenata vršimo obuku iskašljavanja, kako bi se olakšala eliminacija nekad prisutnog sekreta koji otežava disanje i može dovesti do hipostatske pneumonije, što je jedna od komplikacija akutne faze ovih pacijenata. Tako da su vežbe disanja preventiva ovog stanja.

Kod paraplegičara se u postelji izvode uz aktivne pokrete gornjih ekstremiteta. Rade se u serijama sa pauzama da ne bi doslo do hiperventilacije pluća.

  1. AKTIVNE VEŽBE ZA GORNJE EKSSTREMITETE KOD PARAPLEGIČARA

Izvode se u dozvoljenim amplitudama, prvo kao aktivne, u akutnoj, a zatim kao aktivne sa dodatnim opterećenjem,u subakutnoj i hroničnoj fazi. Vrše se u postelji, kao dopuna tretmanu pasivne kineziterapije donjih ekstremiteta.

SUBAKUTNA FAZA:

 Započinje nakon različitog perioda kod paraplegičara nakon 4 nedelje,  kod kvadriplegičara nakon 2 meseca od povrede. Podrazumeva ortopedsku organizaciju povrede, ali se obavezno aplikuju mider kod paraplegičara i Šancova kragna kod kvadriplegičara.

Započinje se opštom pripremom pacijenta, vežbama, zatim se bandažiraju plegični delovi tela, zatim se polako podiže uzglavlje pacijenta, dok su noge još uvek na krevetu kada dostigne 80 stepeni podignutog uzglavlja i izdrži u ovom položaju 30 min. Započinje se sa uvežbavanjem sedenja sa nogama preko ivice kreveta. Koje je mnogo zahtevnije i vrlo često dovodi do brzog kolapsa naročito kod kvadriplegija, zbog čega je bandaža trupa i donjih ekstremiteta bitna, jer povećava izdržljivost pacijenta pomažući ortostatiku krvnih sudova, obzirom da ima je TA još uvek snižena u odnosu na normalnu.

oscilatorni-sto

U ovoj fazi se započinje sa treningom mokraćne bešike, koju ordinira i sprovodi tim lekar-sestra. Kontroliše se unos tečnosti i pacijent se u određenim intervalima lupkanjem predela bešike isprazni. Tako je navikava na pražnjenje u određenim intervalima a ne stalno, čime se povećava njen kapacitet, što je dobro, jer ovi pacijenti uglavnom imaju aplikovan stalni kateter što im isušuje bešiku, i skvrčava njene zidove koji su kasnije pogodna mesta za razvoj patogenih mikroorganizama od kojih su mnogi sojevi neizlečivi.

Povećanje izdržljivosti u sedećem položaju na 30 minuta stvara uslove za obuku pacijenta transferima iz bolesničkog kreveta u kolica koja su za njega adekvatna. Kod kvadriplegija obuka malo kasni obzirom na težinu stanja, ali je na kraju neki od njih uspešno savladaju.

Pacijentkinja sa stanjem kvadriplegije na oscilatornom stolu, kao primer vertikalizacije.

( izvor fotografije:)

Sledi obuka korišćenja invalidskih kolica koja su različita za paraplegičare i kvadriplegičare. Kod paraplegičara naslon je niži, i nema dodataka na točkovima u vidu „kruščica“ kao kod kvadriplegičara kod kojih je naslon viši, zatim imaju dodatak za oslanjanje glave, ponekad poveske preko trupa radi fiksacije u sedećem položaju, dobijaju rukavice koje smanjuju trenje između obručeva za guranje točka i korena šake kojom pomažu okretanje točka jer su im plegični fleksori prstiju, pa ne mogu obuhvatiti obruč kao paraplegičari.

Ulaskom pacijenta u kineziterapijsku salu i njegovim prvim transferom na terapeutski sto ili strunjaču za vežbe, počinje:

HRONIČNA FAZA

 Koja traje do neke vrste izlečenja ili doživotno, obzirom da se radi najčešće o trajnim ireverzibilnim oštećenjima kičmene moždine.

Kvadriplegičari se obučavaju transferu na terapeutski sto, i to pacijenti sa povredama ispod C5 pršljena, dok se više povrede prenose uz pomoć 2 terapeuta, ili kasnije uz pomoć jednog.

Primer transfera kvadriplegičara iz invalidskih kolica na Bobatov sto, uz pomoć klizne daske.

Zatim se oslobodi crevo urin kese koje ne sme biti presavijeno, ili pritisnuto, jer oticanje urina, koje je povećano za vreme vežbanja, mora biti ne ometano, u protivnom dolazi do retencije što izaziva naglo povišenu TA, a to, kolaps u disrefleksiji, što u ovoj fazi može biti čak i kobno po neke od njih. Druga komplikacija nebrige o punoći urin kese i putanji njenog creva ili katetera je, pucanje prepune urin kese po terapeutskom stolu.

Nakon transfera vrše se pasivne vežbe svih plegičnih delova tela, poštujući principe izvođenja, samo što su sada amplitude veće i kreću se do normalnih. Okretanje pacijenta u pronirani položaj zahteva dozvolu lekara.

Dopuna pasivnom tretmanu su aktivne i aktivne vežbe sa otporom kod paraplegičara za gornje ekstremitete a aktivno potpomognute za gornje partije trupa.

Takodje, dopuna tretmanu je i vertikalizacija pacijenata na oscilatornom stolu koja je preteča potpunoj vertikalizaciji koja se kod paraplegičara uvek odvija u razboju a kod kvadriplegičara u statičkom dubku.

Još u subakutnoj fazi se uzimaju mere za natkolene aparate koje sa ili bez pelvičnog pojasa, kod paraplegičara, ili samo plastične longete, kod nižih lezija lumbalne kičme.

Kod kvadriplegičara uzimaju se mere za natkolene aparate sa pelvičnim pojasom i različito visokim miderom.

Primer vertikalizacije pacijenta sa suspenzijom u razboju.

fotografija preuzeta ovde:

vertikalizacija

Tretman na strunjači ili terapeutskom stolu se nastavlja promenom prosupiniranog položaja, prelaskom u sedeći položaj, zatim u četvoronožni, kod paraplegičara i u klečeći uz rip-sto, sa kosim jastukom između potkolenica i natkolenica dok je ipod skočnih zglobova valjkasti jastuk.  Podizanje i spuštanje iz visoko u niskok lečeći, balans u visoko klečećem uz loptu, hod u visoko klečećem, kod nižih lumbalnih povreda….

ZADACI RADNE TERAPIJE:

 Timski rad sa radnim terapeutom istog pacijenta je presudan za uspeh rehabilitacije ovih pacijenata.

U akutnoj fazi radna terapija je okupaciona naročito kod viših kvadriplegija C1-C4.

Nakon toga sledi obuka ASŽ na nivou postelje:

Oblačenje i svlačenje pižame, gornjeg i donjeg dela, lična higijena..

Nakon toga zajedno sa fizioterapeutom obuka transferima iz kreveta u kolica i nazad. Obuka zatezanja postelje.

Lična higijena nad lavaboom, pranje zuba, češljanje, umivanje…

Obuka upotrebe escajga za ručavanje kod kvadriplegičara, koristeći specijalan dodatak na dršku pribora za jelo, i rukavica (sve pravi radni terapeut).

    Obuka kupanja i prethodno upotrebe toaletnih kolica.
    • Obuka ulaska i izlaska iz automobila.
    • Primer:
    • Skidanja i oblačenja svih delova odeće.

U sali za radnu terapiju pacijenti održavaju elastičnost, povećavaju snagu mišića, vežbaju balans u kolicima, kroz razne aktivnosti koje podstiču radnu maštu i stvaraju produkt. Rade makrame čvorovanje, na strugu, drvodeljstvo, tapiserije, slikaju, prave predmete od gline i plastelina, kroz ciljane zadatke. Rade u suspenziji, toplotnoj komori za šake…

Radni terapeut obučava pacijente upotrebi džojstika za upravljanje elektromotornim kolicima, ili rukom ili ustima u zavisnosti od nivoa vratne povrede.

Neki od ovih pacijenata se vraćaju na radno mesto, uglavnom su penzionisani kao 100%  invalidi.

Primer dobre resocijalizacije pacijenata sa stanjem Paraplegije.

Author: admin